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僵直髖采用全髖關節置換術的效果分析

時間:2020-02-25 來源:臨床骨科雜志 作者:張琪琪,華長城,丁超, 本文字數:4858字

  摘    要: 目的 探討僵直髖患者行全髖關節置換術(THA)的臨床療效。方法 采用THA治療16例僵直髖患者(21髖),比較手術前后髖關節被動屈曲度、Harris評分。結果 患者手術均順利完成。16例患者均獲得隨訪,時間6個月~3年。未出現術后切口感染、脂肪栓塞、下肢靜脈血栓、假體松動等并發癥。末次隨訪時,被動屈曲度由術前0°提高至62°~96°(76. 5°±8. 3°)(P <0. 01); Harris評分由術前14~38(27. 2±2. 8)分提高至67~92(84. 1±6. 5)分(P <0. 01);髖關節功能:優8髖,良9髖,可3髖,差1髖,優良率17/21。結論THA治療僵直髖,能夠減輕髖關節疼痛,增加髖關節活動度,改善髖關節功能,提高患者的生活質量。術前的充分準備及豐富的手術經驗是手術成功的關鍵。

  關鍵詞: 全髖關節置換術; 僵直髖;

  Abstract: Objective To investigate the clinical efficacy of total hip arthroplasty(THA) in patients with stiff hip.Methods The clinical data of 16 patients with stiff hip(21 hips) were collected,who were undergone THA. The passive range of flexion,Harris score were compared in the preoperation and postoperation. Results All patients underwent successful surgery. All of 16 patients were followed up for 6 months to 3 years,there were no postoperative complications such as incision infection,fat embolism,venous thrombosis of the lower extremities,prosthesis loosening. At the last follow-up,the passive range of flexion increased from 0° preoperatively to 62° ~ 96°(76. 5° ± 8. 3°) postoperatively(P < 0. 01); the Harris score increased from 14 ~ 38(27. 2 ± 2. 8) points preoperatively to 67 ~ 92(84. 1 ±6. 5) points(P < 0. 01). The hip function was excellent in 8 hips,good 9 hips,fair 3,poor 1,the excellent and good rate was 17/21. Conclusions THA for the treatment of stiff hip joints can reduce hip pain,increase hip joint mobility,improve hip function and patients' quality of life. However,the adequate preparation before surgery and rich surgical experience are the key to successful operation.

  Keyword: total hip arthroplasty; stiff hip;

  髖關節常受累于其他疾病,風濕類關節病、髖臼周圍嚴重骨折、髖關節結核、髖關節感染、股骨頭壞死、髖關節發育不良等均可造成關節軟骨破壞退變,纖維組織異常增生,髖關節活動范圍逐步受限,晚期造成僵直髖。目前,全髖關節置換術(THA)是解決僵直髖的重要手段[1]。本研究分析我科2013年1月~2018年1月行THA治療的16例僵直髖的患者資料,探討THA的手術策略及臨床療效,報道如下。

  1、 材料與方法

  1.1、 病例資料

  本組16例(21髖),男11例,女5例,年齡21~65(41.5±5.2)歲。左側12髖,右側9髖。致病原因:強直性脊柱炎5例,股骨頭壞死8例,風濕性關節炎3例。患者髖關節均呈僵直狀態,髖關節被動屈曲度為0°,術前髖關節X線片顯示髖關節間隙狹窄或者消失。

  1.2 、術前準備

  患者完善血常規、大生化、紅細胞沉降率、C-反應蛋白、心電圖、雙下肢血管彩超、髖關節X線、髖關節CT+三維重建等檢查;強直性脊柱炎、風濕性關節炎患者還需完善HLA-B27、風濕三項等檢查。必要時請多科室協同會診,評估麻醉風險。術前仔細評估患者髖臼狀態及股骨形態,測繪出髖臼直徑及股骨髓腔內徑,制定詳細的手術方案,準備合適的假體類型。雙側髖關節根據患者身體情況行一期或分期置換。
 

僵直髖采用全髖關節置換術的效果分析
 

  1.3 、手術方法

  全身麻醉。患者側臥位。采用后外側入路,切開皮膚、皮下組織及淺深筋膜,鈍性分離臀大肌肌纖維,切斷部分外旋肌群,清理髖關節周圍的攣縮組織、關節囊及骨贅,顯露股骨頭頸。對股骨頸采用V形截骨術[2]:在股骨頭頸交界處保持15°前傾角對股骨頸進行第1次截骨;再在第1次截骨下方0.5~1.5 cm(至少保留小轉子上0.5 cm)處由后下方向前上方行股骨頸橫行截骨。在截斷深部股骨頸連接處,取出楔形骨折塊后內收內旋髖關節。用3枚3.5 mm斯氏針分別固定于髖臼的前方、后上方及后方顯露髖臼。徹底清除及松解髖臼周圍的攣縮組織、多余骨贅及前方關節囊。髖臼銼依次清除股骨頭及殘存髖臼軟骨,打磨成型,維持45°外展角及15°~20°前傾角安裝臼杯,2枚螺釘固定髖臼,置入內襯。參考術前設計,逐步完成股骨髓腔開髓、擴髓,安裝假體試模,檢查髖關節活動度及穩定性。置入合適大小的股骨柄及股骨頭。若復位髖關節困難,需松解攣縮緊張處的軟組織。觸摸探查坐骨神經完整及無損傷后,重建外旋肌群,沖洗縫合傷口,置引流管,彈力繃帶包扎。

  1.4 、術后處理

  常規行抗感染、止痛、抗凝、防止異位骨化、下肢靜脈壓力泵等治療。患者兩腿間夾一軟枕,維持下肢外展中立位。48 h內拔除引流管。術后第1天開始,囑患者逐漸加強踝泵運動、股四頭肌等長伸縮、直腿抬高等快速康復功能訓練。根據患者術后恢復情況,術后2~6周在助行器輔助下下床活動。術后定期復查髖關節功能及假體情況。

  1.5、療效評價

  根據患者術后復查的髖關節正、側位X線片評價假體狀態;對比分析患者術前及末次隨訪時髖關節被動屈曲度;采用Harris評分評價髖關節功能恢復情況。

  1.6 、統計學處理

  采用SPSS 19.0軟件進行統計學分析。計量資料以表示,比較采用t檢驗。

  2、 結果

  2.1、 手術情況

  患者均順利完成手術。手術時間70~100(87.6±3.1)min;術中出血量100~500(305.0±10.3)ml。1例因術中坐骨神經牽拉傷引起下肢麻木疼痛,予甲鈷胺等營養神經治療3個月后好轉;2例術中出現股骨近端線性劈裂,1例行股骨近端鋼絲捆扎術,另1例股骨假體尚穩定、無松動,未予特殊處理,囑患者晚負重活動。16例患者均獲得隨訪,時間6個月~3年。手術切口均一期愈合,無傷口感染、血管神經損傷、脂肪栓塞、下肢靜脈血栓等并發癥發生。術后及隨訪髖關節X線片顯示均未發生假體下沉、松動移位等情況。

  2.2 、Harris評分及髖關節活動情況

  13例術后髖關節活動時疼痛基本消失,3例出現長距離行走后有輕微疼痛不適感。2例術后屈曲畸形糾正欠佳,行1~2周下肢皮牽引后,雙下肢不等長得到明顯糾正;1例術后患側較健側仍短縮2.3 cm,開始扶拐行走時跛行明顯,患者穿內增高鞋墊行走后跛行明顯改善;其余13例患者按照髖關節術后康復計劃,髖關節功能明顯改善,步態基本恢復正常。末次隨訪時,被動屈曲度由術前0°提高至62°~96°(76.5°±8.3°)(P<0.01);Harris評分由術前14~38(27.2±2.8)分提高至67~92(84.1±6.5)分(P<0.01);髖關節功能:優8髖,良9髖,可3髖,差1髖,優良率17/21。

  2.3 、典型病例

  見圖1~4。

  3 、討論

  3.1、 發病機制及手術指針

  僵直髖的病理變化可認為是維持髖關節正常活動的“生態平衡”遭到破壞,早期關節滑膜炎、軟骨炎等活動性炎癥造成骨質破壞,進展期關節軟骨變性消退、關節囊纖維增生、盂唇骨贅形成,晚期髖關節活動度喪失,呈僵直狀態。患髖疼痛跛行明顯、活動障礙、內科治療無效等均可考慮行THA治療。僵直髖患者病情復雜,需多學科合作評估手術風險,良好的術前評估及充足的術前準備是手術成功的前提。

  圖1 患者,男,63歲,雙側股骨頭無菌性壞死
圖1 患者,男,63歲,雙側股骨頭無菌性壞死

  A.術前X線片,顯示雙側股骨頭壞死塌陷明顯,髖關節間隙狹窄;B.左側THA術后2 d X線片,顯示左側髖關節假體大小、位置良好;C.右側THA術后2 d X線片,顯示雙側髖關節假體大小、位置良好;D.術后6個月X線片,顯示雙側髖關節假體位置良好,無松動、移位

  圖2 患者,女,38歲,雙側風濕性髖關節炎
圖2 患者,女,38歲,雙側風濕性髖關節炎

  A.術前X線片,顯示雙側股骨頭變形,髖關節間隙狹窄;B.雙側THA術后2 d X線片,顯示雙側髖關節假體大小、位置良好;C.術后6個月X線片,顯示雙側髖關節假體位置良好,無明顯松動移位;D.術后2年X線片,顯示雙側髖關節假體穩定,無松動、下沉

  圖3 患者,女,29歲,雙側風濕性髖關節炎
圖3 患者,女,29歲,雙側風濕性髖關節炎

  A.術前X線片,顯示雙側股骨頭變形,髖關節間隙狹窄;B.左側THA術后2 d X線片,顯示左側髖關節假體大小、位置良好;C.右側THA術后2 d X線片,顯示雙側髖關節假體大小、位置良好;D.術后1年X線片,顯示雙側髖關節假體位置良好,無松動、移位

  圖4 患者,男,42歲,強直性脊柱炎合并雙髖關節僵直
圖4 患者,男,42歲,強直性脊柱炎合并雙髖關節僵直

  A.術前X線片,顯示右側髖關節間隙明顯狹窄,左側髖關節融合;B.左側THA術后2 d X線片,顯示左側髖關節假體大小、位置良好;C.右側THA術后2 d X線片,顯示雙側髖關節假體大小、位置良好;D.術后6個月X線片,顯示雙側髖關節假體位置良好,無松動、移位

  3.2、 手術體會

  (1)根據患髖僵直狀態,選擇合適手術入路。本組患者均采用后外側入路,因為該入路可充分暴露髖臼邊緣、股骨頸、股骨大小轉子等骨性標志[3]。必要時可向股骨遠端顯露至臀大肌止點附近,充分顯露手術視野。(2)纖維僵直髖可行保留小轉子上1.0~1.5 cm橫行截斷股骨頸后取出股骨頭。而骨性僵直髖則需行股骨頸V形截骨術。關于股骨頸二次截骨有不同的方法,尚宏喜等[4]先于股骨小轉子上1.0~1.5 cm處進行第1次截骨并脫位髖關節,再參照髖臼邊緣對股骨頸進行二次截骨,截除多余部分。柯偉杰等[5]先于股骨頭下方約1 cm處截骨,再于股骨小轉子上方約1 cm處截骨,顯露髖臼。本組術中發現,對股骨頸行V形截骨,留出手術操作空間、減少血管神經損傷、避免醫源性骨折等優勢。髖臼銼銼除融合的股骨頭及殘存軟骨,以顯露髖臼。充分松解、清理髖臼周圍增生組織。(3)參考患者的體位、股骨頭頸髖臼側截骨面中心、閉孔上緣及坐骨來定位髖臼,并依據髖臼切跡及橫韌帶殘留等尋找真臼位置,必要時術中行X線透視定位髖臼[6]。(4)生物型假體有利于骨-假體界面骨長入、延遲假體松動時間、避免發生骨水泥反應、便于二次翻修等優點。并且僵直髖患者偏年輕,因此本組均采用生物型假體。

  3.3、 注意事項

  (1)對于嚴重髖關節畸形、合并脊柱后凸畸形等患者,則需調整臼杯放置角度、位置,否則術后易發生髖關節脫位、撞擊、翻修等多種不良后果[7]。(2)磨銼髖臼不可過大過深,以免磨穿臼底、臼壁薄弱而影響臼杯的穩定性。股骨假體試模復位后,測試髖關節松緊度及各個活動方向的穩定性。(3)根據臼杯和股骨柄的聯合前傾角,調整股骨柄置入角度,以防術后發生脫位[8]。本組患者根據測試情況調整假體置入角度,術后無一例發生脫位。(4)對于髖關節復位困難或者復位后活動較緊者,則需松解髂腰肌、股直肌、髂脛束、縫匠肌等肌緊張區,若髖關節外展<20°則應切斷部分攣縮的內收肌群[9]。(5)常規預防術后并發癥,并指導患者術后康復功能訓練。術后2~6周在助行器輔助下下床活動。術后定期復查髖關節功能及假體情況。

  綜上所述,THA治療僵直髖臨床療效明顯,術后能夠明顯改善髖關節功能,減輕患者疼痛,提高患者生活質量。良好的術前準備、成熟的手術技術、豐富的臨床經驗及術后康復是手術成功的關鍵。但本研究隨訪時間較短,還需更長時間隨訪觀察長期療效。

  參考文獻

  [1] YE C,LIU R,SUN C,et al. Cementless bilateral synchronous total hip arthroplasty in ankylosing spondylitis with hip ankylosis[J].Int Orthop,2014,38(12):2473-2476.
  [2]徐曉劍,王大勇,吳彧,等.全髖關節置換術治療強直性脊柱炎髖關節強直[J].浙江臨床醫學,2016,10(18):1862-1863.
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  [4]尚宏喜,吳天順,藍濤,等.強直性脊柱炎29例行人工全髖關節置換治療回顧分析[J/CD].中華關節外科雜志(電子版),2017,11(5):531-535.
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  [7]郭洪章.全髖關節置換術治療中青年強直性脊柱炎髖關節骨性融合的療效[J].臨床骨科雜志,2018,21(5):565-568.
  [8]甄平,李旭升,田琦,等.髖臼合并股骨頭骨折內固定術后繼發髖關節強直的全髖關節置換術[J].中華骨科雜志,2016,36(19):1213-1221.
  [9]劉志杰,李志國,蘇江源,等.強直性脊柱炎患者髖關節置換術的時機及其對預后的影響[J].臨床骨科雜志,2018,21(2):170-173.

    論文來源參考:張琪琪,華長城,丁超,袁廷申,廖中亞,王小合.全髖關節置換術治療僵直髖的臨床療效[J].臨床骨科雜志,2020,23(01):57-60.
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